• 27 NOV 15
    • 0
    Orticaria Cronica

    Orticaria Cronica

    Orticaria – Angioedema e Orticaria Cronica : cosa fare e cosa non fare

    L’Orticaria è un disturbo cutaneo, non pericoloso, molto comune, facile da riconoscere, spesso facile da trattare ma il più delle volte mal compreso e mal gestito.
    Il termine Orticaria deriva dall’effetto che il contatto con l’ortica provoca sulla pelle: immediatamente si formano rilievi arrossati e pruriginosi che in termini medici si chiamano Pomfi.
    Il termine Angioedema è sinonimo di Orticaria e sta a significare che in questo disturbo si forma un edema, cioè un gonfiore o più propriamente pomfo, a partenza dai vasi sanguigni, quindi Angioedema.
    Il termine Orticaria Cronica Idiopatica o Spontanea significa che l’Orticaria dura da più di due settimane senza rispondere ai farmaci e senza avere cause apparenti, quindi idiopatica o spontanea.
    L’Orticaria non è un disturbo cutaneo ma dei vasi sanguigni della cute che ,per comandi sbagliati, lasciano fuoriuscire la componete acquosa del sangue che va a gonfiare il derma formando il Pomfo, la lesione tipica dell’Orticaria.

    Come si riconosce l’Orticaria: prima riconoscere i Pomfi
    L’Orticaria è facile da riconoscere: sulla cute appaiono i Pomfi. I Pomfi sono rilievi della pelle che assumono differenti configurazioni. Possono essere delle semplici rilevatezze arrossate e pruriginose.

    oppure i pomfi possono assumere un aspetto circolare o ad anello dove la parte periferica è più rossa e rilevata e la parte centrale più pallida

    oppure mostrarsi come placche diffuse a margini netti con qualche pomfo isolato

    Oppure la disposizione del pomfo si configura a linee curve quasi a comporre un disegno

    Se il Pomfo compare in zone dove i tessuti sono molto lassi come alle palpebre, bocca, genitali, il liquido uscito dai vasi sanguigni gonfia il tessuto fino a deformare la parte

    Nei bambini i Pomfi sono di solito più tenui

    I Pomfi possono essere molto pruriginosi oppure poco pruriginosi ed in alcuni casi non pruriginosi.
    I Pomfi se compaiono in sedi dove la cute è molto tesa come alle palme mani e piante piedi possono anche non vedersi ma il soggetto avverte prurito o anche dolore quando cammina o quando solleva pesi. Il dolore è causato dalla compressione dei liquidi fuoriusciti dai vasi sulle terminazioni nervose presenti nel derma.

    Le regole per riconoscere un Pomfo

    Il riconoscimento del Pomfo è alla base della diagnosi di Orticaria – Angioedema. Per riconoscere un Pomfo le regole sono due: il Pomfo è evanescente, il Pomfo è migrante.
    Il Pomfo infatti è una lesione che al momento è presente ma fra qualche ora o un giorno è scomparsa, appunto è lesione evanescente.
    Il Pomfo è una lesione che attualmente è in questa posizione ma fra qualche ora è in un’altra posizione, appunto è lesione migrante.
    Poiché non esistono altre lesioni cutanee che sono contemporaneamente evanescenti e migranti ecco che la diagnosi di Pomfo, e quindi di Orticaria, è estremamente facile.

    Come si forma un Pomfo

    I vasi del sangue presenti nel derma sono molto numerosi e intrecciati tra di loro.

    Normalmente i liquidi che scorrono insieme ai globuli rossi e le altre cellule del sangue rimangono all’ interno delle pareti dei vasi sanguigni. Alcuni segnali nervosi e chimici sono in grado di comandare alle cellule dei vasi di aprirsi e far uscire la componente acquosa trattando le cellule. L’ acqua che esce dai vasi va a gonfiare il derma e si forma il Pomfo.
    Altri segnali nervosi o chimici sono in grado di comandare il riassorbimento dei liquidi dal derma e quindi il Pomfo scompare per poi riapparire più avanti o in altra sede.

    Quali sono le cause dell’Orticaria

    L’Orticaria può avere svariate cause o nessuna causa o meglio nessuna causa apparente.
    Le cause note d’Orticaria vengono suddivise in tre principali capitoli:
    1. Orticaria da Farmaco
    2. Orticaria da Infezione
    3. Orticaria da alimenti

    Orticaria da farmaco

    I farmaci sono attualmente la principale causa d’Orticaria. I farmaci più implicati sono i Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei (FANS).
    Questa categoria di farmaci comprende gli analgesici, gli antidolorifici, gli antinfiammatori e gli antifebbrili. Ecco alcuni nomi dei FANS più utilizzati che possono indurre Orticaria.

    Acido Acetil Salicilico, Indometacina, Diclofenac, Ibuprofen, Ketoprofene, Naprossene, Piroxicam, Meloxicam, Nimesulide, Metamizolo, Celecoxib, Rofecoxib, Fenazone, Propifenazone, Paracetamolo

    L’induzione d’Orticaria da parte di un farmaco non è legata al dosaggio nel senso che non è necessario aver usato una dose eccessiva di farmaco oppure averlo usato per più giorni: anche una sola dose di FASN può scatenare, nei soggetti predisposti, l’ Orticaria.
    Altri farmaci, oltre i FANS, possono scatenare l’Orticaria come gli antibiotici, gli anticonvulsivanti e tanti altri.

    Orticaria da infezione

    Sebbene differenti malattie infettive possano scatenare l’Orticaria la causa infettiva che più comunemente induce Orticaria è la faringotonsillite Streptococcica.
    Nei soggetti d’età pediatrica questa è la prima causa d’Orticaria.

    Orticaria da alimenti

    L’Orticaria da alimenti è meno frequente di quanto comunemente stimato
    l’Orticaria alimentare è per lo più causata dalla risposta ad un additivo o preservante presente nel cibo (o nelle bevande) oppure ad un cibo non ben conservato
    In questi casi l’Orticaria compare immediatamente dopo aver assunto il cibo.

    Altre cause d’Orticaria e l’Orticaria Fisica

    L’Orticaria può essere scatenata da forti emozioni, o da stimoli causati dallo stress, oppure può comparire in seguito ad esposizione a caldo, freddo, a luce solare o raggi UV, oppure durante l’esercizio fisico e la sudorazione. Tutte questa forme di scatenamento dell’Orticaria vanno sotto il nome di Orticaria Fisica.
    Esiste anche un’Orticaria da contatto che compare non appena la pelle viene a contatto con alcune sostanze chimiche o d’origine vegetale.

    Il Rapporto Orticaria Alimentazione

    Spesso al soggetto affetto da Orticaria Cronica viene prescritta una dieta restrittiva. Il motivo risiede nel fatto che alcuni alimenti contengono I’Istamina e altri sono Istamino-liberanti.
    L’Istamina è il mediatore chimico dell’infiammazione che spesso, ma non sempre, causa nell’insorgenza di un Pomfo.
    Pertanto chi ha l’Orticaria Cronica dovrebbe cercare di limitare i cibi che contengono Istamina.

    Questo sono: Alimenti ricchi di istamina

    formaggi fermentati, bevande fermentate, aringhe, acciughe, sardine, tonno, salmone, spinaci, pomodoro, insaccati, fegato di maiale
    Altri alimenti contengono sostanze in grado di far liberare l’Istamina già presente nel nostro organismo e quindi generare il Pomfo

    Questi alimenti sono: Altri alimenti contengono

    fragole, cioccolato, crostacei, frutti di mare, albume d’uovo, pesche, agrumi
    Anche i cibi contenenti quantità abbondanti di Tiramina, una amina implicata come l’Istamina nella generazione dei Pomfi, sono considerati possibili generatori di Pomfi
    I principali alimenti ricchi di Tiramina sono:

    cioccolato, vino rosso, fegato d’uccelli, formaggi fermentati, salsa di soia, bevande alcoliche
    Gli alimenti ricchi in Istamina, liberatori di Istamina, o ricchi di Tiramina non sono la causa dell’Orticaria e pertanto possono essere assunti ma in quantità moderata  in modo da non peggiorare l’Orticaria stessa.

    L’Orticaria ha causa allergica?

    Normalmente no ed è per questo che i test allergologici non sono utili (a meno di casi particolari)

    L’Orticaria può essere il sintomo di una malattia?

    Raramente accade che l’Orticaria sia il segnale della presenza di un’infezione nascosta (dentale, delle valvole cardiache, ecc) che il soggetto non sa di avere oppure, in casi ancora più rari, può essere il segnale di una neoplasia che si sta sviluppando, di solito a carico dell’intestino.

    L’Orticaria Acuta e l’Orticaria Cronica

    L’Orticaria – Angioedema è un evento moto frequente soprattutto nei giovani.
    Si manifesta con l’improvvisa insorgenza di Pomfi in varie parti del corpo.
    Qualche volta si può ricondurre la causa a Farmaci, Infezione, Alimento, ma può comparire senza una causa apparente.
    I Pomfi dell’Orticaria Acuta infastidiscono l’individuo per qualche ora o per qualche giorno e poi regrediscono.
    L’Orticaria Cronica invece si comporta in modo diverso: dopo l’esordio, anche nei casi in cui abbiamo rimosso le cause apparenti, tende a permanere per settimane, mesi o anni.

    Perché l’Orticaria diventa Cronica

    Spesso accade che l’Orticaria Acuta si trasformi in Orticaria Cronica. Questo fenomeno, in alcuni soggetti, può avvenire spontaneamente e si parla di auto mantenimento dell’Orticaria. Più spesso la causa dell’Orticaria Cronica sta nell’uso del Cortisone, cioè pazienti che, per un attacco d’Orticaria, hanno assunto Cortisone e non riescono più a liberarsi dell’Orticaria.

    Perché il Cortisone trasforma l’Orticaria Acuta in Cronica

    Quando avviene un attacco d’Orticaria, indipendentemente dalle cause, il nostro organismo mette in campo fattori in grado di bloccare l’effetto dell’ Istamina , cioè di bloccare i Pomfi. Se in questo momento introduciamo come farmaco il Cortisone blocchiamo contemporaneamente i fattori pro Orticaria e i fattori anti Orticaria. L’Orticaria va in remissione. Quando il Cortisone viene sospeso, o sotto dosato, i fattori pro Orticaria ricompaiono e così l’Orticaria.

    Perché non si deve usare il Cortisone per trattare l’Orticaria

    Il Cortisone, come nella la Dermatite Atopica e nella la Psoriasi, anche nell’ Orticaria ha un effetto terapeutico illusorio e finisce per peggiorare la malattia. Infatti il Cortisone, oltre agli effetti negativi ben noti ( pressione, glicemia, glaucoma, aumento ponderale ecc.), rende l’Orticaria più instabile, più aggressiva e meno controllabile. La Tachifilassi ed il Rebound sono altri effetti collaterali negativi per far ritenere il Cortisone dannoso per l’Orticaria.

    La Tachifilassi fa si che per controllare l’Orticaria occorra man mano aumentare la dose di Cortisone somministrato fino ad arrivare a dosaggi pericolosi e con l’Orticaria totalmente destabilizzata.
    Il Rebound fa si che alla sospensione del Cortisone si abbia un ritorno d’Orticaria, di solito in forma più aggressiva.

    Perché viene somministrato il cortisone

    E’ difficile capire perché si utilizzi il cortisone , farmaco del tutto inadatto o controindicato per Orticaria. Una delle ragioni probabilmente sta nella confusione in molti medici tra Orticaria e Shock Anafilattico, condizio ne dove è indicato l’uso di cortisone. Infatti alcuni pazienti quando hanno angioedema che coinvolge il cavo orale  provano difficoltà a respirare ma l’Orticaria , a differenza dello shock anafilattico non provoca soffocamento masi limita ala sola difficoltà respiratoria che di solito recede dopo un’ ora o poco più di riposo.  Quindi anche in caso di difficoltà respiratoria non va somministrato cortisone.

    Come si cura l’Orticaria

    L’Orticaria Acuta di solito non ha bisogno di cure perché si auto-risolve oppure vanno presi provvedimenti a seconda delle cause: sospensione di determinati farmaci, astensione da alcuni cibi, uso di antibiotico specifico ecc.

    L’Orticaria Cronica invece va trattata a seconda delle situazioni.
    Se l’Orticaria è Cronica ma non è mai stato usato il Cortisone si utilizzano gli Antistaminici. Gli Antistaminici sono in grado di bloccare il recettore H1 per l’Istamina presente sulle cellule. Attualmente sono disponibili Antistaminici di prima, seconda e terza generazione, ognuno dei quali con meccanismo d’azione, durata ed effetti collaterali propri. In generale gli Antistaminici utilizzabili per l’Orticaria sono ben tollerati, privi di importanti effetti collaterali e possono essere utilizzati anche per periodi lunghi. La scelta del farmaco, il dosaggio e i provvedimenti collaterali per far regredire l’Orticaria vanno determinati caso per caso.
    Se l’Orticaria è Cronica e non risponde agli Antistaminici e/o è stato utilizzato il Cortisone il trattamento è più complesso.
    Occorre considerare che alla sospensione del Cortisone ci sarà inevitabilmente l’effetto Rebound, cioè l’Orticaria diverrà più instabile e più aggressiva.

    In questo caso il farmaco che meglio si presta al trattamento è la Flunarizina.

    La Flunarizina è un farmaco appartenente alla classe farmacologica dei Calcio Antagonisti; possiede anche attività antistaminica sui recettori H1.
    (http://www.drugbank.ca/drugs/DB04841)
    Questo farmaco può avere effetti collaterali anche importanti ma se preso a cicli, cioè con un periodo di sospensione, è di solito privo di effetti collaterali significativi. Prima di assumere Flunarizina occorre consultare il proprio medico ed ottenerne il parere favorevole.
    Secondo l’esperienza clinica maturata in molti centri dermatologici e in molti anni, nell’Orticaria Cronica la Flunarizina si utilizza a cicli. Un ciclo di Flunarizina consiste nell’assunzione di 5 mg del farmaco x 2 al giorno x 21 giorni al mese seguiti da 7 di sospensione. I cicli di Flunarizina vanno ripetuti fino alla scomparsa dei sintomi d’Orticaria che di solto avviene in tre o quattro cicli consecutivi. Se la remissione non avviene in tre o quattro cicli consecutivi si passa ad altri farmaci ontiorticarioidi.

    Flunarizina più antistaminici

    In casi selezionati, dove si pensi che la Flunarizina da sola non sia in grado di controllare l’Orticaria, alla Flunatizina si possono associare gli antistaminici. Gli antistaminici di prima generazione, molto utili, si assumono alla sera per evitare l’effetto di sonnolenza fastidioso o pericoloso di giorno. Mentre i più moderni antistaminici possono essere assunti di giorno in associazione con Flunarizina.
    Un altro schema prevede l’uso degli antistmanici solo nell’intervallo di 7 giorni in cui non si assume Flunarizina.

    Esempi di possibili schemi di trattamento

    1 – solo Flunarizina

    mattino sera
    FLUNARIZINA 5 mg 5 mg 5 mg

    Per 21 giorni consecutivi poi 7 di sospensione

    2 – Flunarizina e Antistminico

    mattino sera
    FLUNARIZINA x 21 giorni 5 mg 5 mg
    DIMETINDENE MALEATO x 21 giorni 1 mg

    3 – Flunarizina e doppio antistaminico

    mattino sera
    FLUNARIZINA x 21 giorni 5 mg 5 mg
    DIMETINDENE MALEATO x 21 giorni 1 mg
    EBASTINA o BILASTINA x 21 giorni 10/20 mg

    4 – Antistaminici solo nel periodo di sospensione della Flunarizina

    mattino sera
    FLUNARIZINA sospensione per 7 giorni
    EBASTINA o BILASTINA 10/20 mg

    Altri schemi sono possibili secondo le indicazioni del Dermatologo

    Altri farmaci hanno dimostrato possedere una azione positiva nel trattamento dell’Orticaria come ad esempio, il cromoglicato di sodio, Ciproeptadina cloridrato , montelukast e altri.
    L’uso di questi farmaci, appartenenti a classi farmacologiche differenti, in associazione o meno con Flunarizina è a discrezione del Dermatologo che li può utilizzare variamente secondo i singoli casi.

    Due forme particolari d’ Orticaria: il Dermografismo e l’Orticaria Acquagenica

    Il Dermografismo è una particolare forma d’Orticaria per cui alla pressione meccanica della cute segue la comparsa di un Pomfo. Il nome deriva dal fatto che per chi soffre di Dermografismo passando un oggetto a punta smussa sulla pelle ed esercitando una lieve pressione si ottiene un disegno od una scrittura formata da un Pomfo lineare con parte centrale bianca e rilavata e contorni rosso vivo.

    Chi soffre di Dermografismo accusa il fastidio ed il prurito nelle zone di fregamento, di appoggio, di costrizione per indumenti (reggiseno, calze) ecc.
    Le cause del Dermografismo sono le stesse dell’Orticaria e così uguale è la cura.
    L’Orticaria Acquagenica è una particolare forma d’Orticaria, molto frequente, che si verifica al contatto con l’acqua (doccia, bagni in vasca, bagni in mare ecc).
    Dopo pochi minuti di contatto con l’acqua compaiono i pomfi pruriginosi che durano per 20 – 30 minuti e poi regrediscono.
    L’Orticaria Acquagenica non ha una causa nota e si cura come l’Orticaria

    L’Omalizumab nella cura dell’Orticaria

    L’Omalizumab è un anticorpo monoclonale murino umanizzato ricombinante che si lega alle IgE libere, impedendo che si leghino ai recettori presenti sui mastociti e sui basofili I complessi IgE-omalizumab così formati vengono rimossi per fagocitosi e le concentrazioni sieriche di IgE libere si riducono del 95-99% entro pochi giorni dalla somministrazione.

    Questo farmaco è stato utilizzato nelle forme di Asma grave e più recentemente ha avuto l’approvazione anche nell’Orticaria Cronica.

    E’ un farmaco di prescrizione ospedaliera per cui occorre rivolgersi alle dermatologie ospedaliere per essere presi in carico.

    In Italia le esperienze con questo farmaco sono poche o poco conclusive.

    Leave a reply →