Farmaci antimicotici e non farmaci per le micosi

Le Micosi dell’area del piede interessano la cute e le unghie e per il trattamento si può ricorrere a farmaci, sistemici o locali, o a non farmaci ad attività antimicotica.
I Farmaci Antimicotici attualmente in uso per il trattamento delle Micosi da Dermatofita agiscono sulla formazione del cosiddetto “Cell Wall” del micete, cioè sulla formazione della parete che protegge il fungo nei confronti dell’ambiente esterno.
In pratica i farmaci del gruppo delle Terbinafine bloccano il passaggio da Squalene a Squalene Eposside mentre quelli appartenenti alla classe degli Azoli bloccano il passaggio da Lanosterolo in Ergosterolo.

Questi farmaci pertanto per agire devono attendere la reduplicazione del fungo, cioè il momento in cui si deve formare la nuova parete fungina.
Sono quindi farmaci Fungistatici. Gli Azoli sono composti di sintesi classificabili come Imidazoli o Triazoli
Gli Imidazoli sono rappresentati da farmaci come Ketoconazolo, Miconazolo, Clotrimazolo
I Triazoli includono farmaci come l’Itraconazolo, Fluconazolo, Voriconazolo e Posaconazolo.
La Terbinafina è un Allelamina sintetica che inibisce l’enzima squalene epossidasi.
Questo fa si che si accumuli in eccesso lo Squalene che è tossico per il microrganismo
Un altro farmaco attivo contro I Dermatofiti ma con meccanismo d’azione differente dai precedenti e la Griseofulvina.

La Griseofulvina è un farmaco fungistatico insolubile derivato da una specie di Penicillium
Il meccanismo d’azione della Griseofulvina non è ben chiarito ma sembra che si depositi nello strato corneo neoformato legandosi alle Cheratine, impedendo ai Dermatofiti di proliferare.
Per il trattamento delle Micosi dell’Unghia o Onicomicosi vengono proposti farmaci da somministrare per via orale ritenendo inefficaci le somministrazioni di farmaci locali, data la difficoltà di penetrazione degli stessi nella lamina ungueale.

Onicomicosi: trattamento con antimicotici per via sistemica

I farmaci utilizzabili sono:

ITRACONAZOLO

Specialità medicinali: Sporanox, Triasporin, Itraconazolo generico.
Dosaggio: 200 mg x 2 al dì x 7 giorni, una settimana al mese per tre mesi.
Tossicità: nausea, dolori addominali, disfunzione epatica

FLUCONAZOLO

Specialità medicinali: Diflucan, Elazor, Fluconazolo generico.
Dosaggio: 400 mg un giorno alla settimana x 6-9 mesi
Tossicità: Vomito, dolori addominali, diarrea,rash cutaneo, cefalea, alterazione enzimi epatici.

TERBINAFINA

Specialità medicinali: Daskil, Lamisil, Terbinafina generico.
Dosaggio: 250 mg al dì x 3 o più mesi
Tossicità: disturbi gastrointestinali, reazioni allergiche.

Considerazioni sul trattamento delle Onicomicosi con Antimicotici Sistemici

• I farmaci hanno una tossicità generale che va considerata in relazione alla particolare lunghezza del trattamento.
• Gli effetti collaterali gastrointestinali, allergici, epatici fanno sì che spesso non si riesca a portare a termine il trattamento.
• I risultati sono incerti e le recidiva frequenti.

Il trattamento delle Onicomicosi con farmaci veicolati da filmogeni: esempi

TROSYD SOLUZIONE UNGUEALE

• • Flacone da 12 ml
  • Tioconazolo 28 %
  • Eccipienti: acido undecilenico, acetate d’etile

La durata del trattamento puo’ durare in media fino a 6 mesi, ma puo’ essere prolungata fino ad un anno
TROSYD va applicato sull’unghia infetta e nella regione periungueale due volte al giorno, mattina e sera, usando l’apposito pennello.
Il solvente contenuto in Trosyd asciuga in 5 minuti lasciando una sottile pellicola trasparente ed oleosa

LOCETAR UNGHIE SMALTO

• Flacone d a 2,5 ml
• Amorolfina Cloridrato 5 %
• Eccipienti: Copolimero dell’acido metacrilico, triacetina, butile acetato, etile acetato, alcool etilico assoluto

Applicare una o due volte alla settimana sulle unghie delle mani o dei piedi
La durata del trattamento: nove a dodici mesi per le unghie dei piedi

BATRAFEN SMALTO UNGHIE

• Flacone 3 g
• Ciclopiroxolamina 8 %
• Eccipienti: Metossietene, polimero con acido 2-butendioico, estere monobutilico; etilacetato, alcool isopropilico.

Va applicato una volta al giorno, in strato sottile, sull’unghia colpita dall’infezione fungina.
La durata del trattamento dipende dalla gravita’ dell’infezione ma comunque non deve superare il periodo di 6 mesi.

Considerazioni sul trattamento delle Onicomicosi con farmaci veicolati da filmogeni

Il trattamento è efficace solo sulle infezioni sovra laminari che sono una minoranza dei casi, mentre è dubitativa un’azione nelle infezioni intralaminari o sotto laminari.
Necessita di molta costanza e perizia nell’applicazione del filmogeno.
Il trattamento con filmogeni ha costi elevati e può causare reazioni locali di intolleranza del prodotto.

Considerazione finale sull’uso di farmaci antimicotici per il trattamento delle Onicomicosi

Considerando che i farmaci per il trattamento delle micosi delle unghie hanno tossicità e costi elevati, prima di iniziare un trattamento occorre pensare, tra gli altri fattori, all’opportunità del trattamento partendo dalle seguenti considerazioni:

• Una lamina ungueale sana difficilmente si infetta.
• Una lamina ungueale patologica (Psoriasi, distrofia, ecc) rimane patologica anche dopo il trattamento antifungino ed è a rischio di reinfezione.
• Una lamina ungueale patologica è spesso colonizzata da funghi commensali che non sono la causa della patologia dell’unghia e che non meritano alcun trattamento.

Farmaci Antimicotici Topici nel trattamento delle Micosi del Piede

I farmaci per trattare le Micosi della parte cutanea del piede sono di solito creme contenenti in varia concentrazione antimicotici che agiscono per via topica, i principali sono:

CLOTRIMAZOLO
Specialità medicinale: Canesten
BIFONAZOLO
Specialità medicinali: Azolmen, Bifazol.
ECONAZOLO
Specialità medicinali: Ifenec, Pevaryl.
FENTICONAZOLO
Specialità medicinali: Flavin, Lomexin, Lorenil.
NAFTIFINA
Specialità medicinali: Suadian.
TERBINAFINA
Specialità medicinali: Daskin, Lamisil.
TOLNAFTATO
Specialità medicinali: Tinaderm.
AMOROLFINA
Specialità medicinali: Locetar
CICLOPIROX
Specialità medicinali: Batrafen

Considerazioni sui Farmaci Antimicotici Topici nel trattamento delle Micosi del Piede

Il trattamento topico con farmaci antimicotici delle Micosi dei piedi presenta diversi inconvenienti.
I farmaci antimicotici in generale non hanno una particolare affinità per la cute pertanto, per ottenere un effetto antifungino, occorre ripetere due volte al giorno l’applicazione del prodotto e anche in questa modalità i tempi di guarigione sono lunghi.
Dovendo applicare il prodotto topico due volte al giorno si verificano effetti macerativi soprattutto se l’applicazione viene effettuata tra gli spazi interdigitali.
Infine i farmaci topico non si prestano ad un’azione preventiva nei soggetti a rischio d’infezione o reinfezione.

Impiego dei Non Farmaci nel trattamento delle Micosi del Piede e delle Onicomicosi

Molti agenti non farmaci possiedono una spiccata attività antifungina:

• Estratti vegetali: Tea Tree Oil Acido Salicilico
• Derivati minerali: Zolfo, Selenio, Rame
• Derivati sedimentari: Ittiolo Solfonato, Solfoittiolato d’Ammonio
• Coloranti: Fucsina, Eosina
• Chimici antisettici: Resorcina, Fenolo

Molti di essi però non possono essere utilizzati per i più disparati motivi: tossicità per assorbimento, sensibilizzazione cutanea, fotosensibilizzazione, colorazione della cute ecc.

L’ agente non farmaco ad azione antimicotica di elezione deve rispondere ai seguenti criteri:

• No Tossicità
• Sì Efficacia
• Sì Tolleranza cutanea
• No Allergenicità
• Si Accettabilità

Per antica tradizione dermatologica gli agenti utilizzati come antimicotici sono lo Zolfo e l’AcidO Salicilico.

Zolfo

Lo Zolfo ha molti effetti biologici

• a bassa concentrazione è Cheratoplastico cioè si lega alla cisteina formando cistina, aminoacidi di cui è ricco lo strato corneo, secondo la formula: 2 cisteina + zolfo cistina + H2S (acido solfidrico)
• ad alta concentrazione è Cheratolitico per rottura delle cheratine da parte dell’ acido solfidrico (H2S).

Effetto antifungino dello Zolfo

• Lo Zolfo, ad opera dei batteri cutanei e per interazione con i cheratinociti, produce acido pentationico (H2S5O6). Questo acido è tossico per i dermatofiti e alcuni lieviti e muffe.

Lo Zolfo per essere attivo sulla cute deve essere in forma Colloidale:

• Lo Zolfo Colloidale ha particelle da 100 a 1000 volte più piccole dello zolfo precipitato
• Ha una dispersione cutanea uniforme
• Si utilizza a concentrazione inferiore per pari attività

Acido Salicilico

Chimicamente è un beta idrossiacido e come lo zolfo ha differenti attività:

• svolge azione antimicrobica sia sui batteri sia sui funghi
• a concentrazione del 2 % è un promotore della desquamazione
• a concentrazione superiore al 5 % è un cheratolitico
• quando impiegato insieme allo zolfo, per sinergismo, potenzia le attività antimicrobiche e desquamanti

La Crema Solfo Salicilica consigliata da DermaClub è la Crema 2S, questa ha diverse applicazione nei disturbi cutanei dei piedi:

• Ha azione riducente nelle varie forme di Psoriasi compresa la Disidrosi Plantare e la Onicopatia Psoriasica
• Ha azione antimicotica nella Micosi Interdigitale (Piede d’Atleta), Micosi Plantare, Micosi Dorsale
• Ha azione coadiuvante nel trattamento delle Micosi Ungueali insieme alla fresatura della lamina

Vantaggi dell’uso della Crema 2S:

• Affinità con lo strato corneo dei componenti.

una volta applicata Zolfo e Acido Salicilico si legano stabilmente allo strato corneo continuando a svolgere la loro attività per tempi lunghi praticamente fino alla eliminazione per desquamazione.

• Riduzione della frequenza di applicazione.

L’alta affinità per lo strato corneo dei componenti della crema fa sì che basti una applicazione al giorno per ottenere l’attività curativa voluta aumentando così la compliance di che deve usarla.

• Velocizzazione nella remissione delle Micosi.

La lunga permanenza nelle strato corneo dei componenti attivi della crema velocizza i tempi di trattamento.

• Non macerazione.

L’assenza di Vaselina evita i fenomeni di macerazione da applicazione di crema

• Tolleranza elevata

La Crema 2S con i principi attivi alla concentrazione del 2 % è ben tollerata anche in trattamenti prolungati.

• Possibilità d’uso in prevenzione.

Data l’attività antimicotica prolungata la Crema 2S è consigliata nei trattamenti preventivi per chi è a rischio d’infezione (sportivi, immunodepressi, diabetici)

Vantaggi dell’uso della Crema 2S per le onicomicosi

• agisce contemporaneamente da cheratolitico e da antimicotico.

A differenza delle creme antimicotiche la Crema 2S per la sua azione cheratolitica favorisce il distacco degli accumuli di squame e funghi che ristagnano sotto la lamina e nei valli laterali.

• Una sola applicazione al giorno.

I trattamenti per Onicomicosi prevedono periodi molto lunghi e l’applicazione limitata a una volta al giorno facilita l’aderenza al trattamento da parte del paziente.

• E’ complementare nella fresatura della lamina.

La fresatura della lamina ungueale aiuta sia ad eliminare le lamelle di superficie parassitate da miceti sia a facilitare la penetrazione della Crema 2S negli strati più profondi della lamina.

Quindi fresatura e Crema 2S sono complementari

• Agisce sulla componente Psoriasica insieme alla fresatura.

Spesso su un’unghia psoriasica, con slaminamento (onicosi) e distacco dal letto ungueale si possono impiantare Miceti, soprattutto Muffe o Lieviti.

In questi casi si sfrutta la doppia azione riducente e antimicotica della Crema 2S che, insieme alla fresatura, permette di trattare contemporaneamente Psoriasi e Micosi ungueale.