Verruche Virali sui piedi: diagnosi differenziale

I Papillomavirus umani (HPV, dall’inglese Human Papilloma Virus) sono virus a Dna che si replicano nelle cellule dell’epidermide.
Il Papillomavirus Umano (Human Papilloma Virus o HPV) è un virus molto comune, infatti, il 70% della popolazione lo incontra almeno una volta nella propria vita.

Tipi di Papillomavirus

Ad oggi sono stati isolati circa 200 tipi di Papillomavirus a ciascuno dei quali è stato assegnato un numero identificativo (es.: HPV-1, HPV-2). Di questi, 40 provocano infezioni del tratto genitale e 15 (tipi ad alto rischio) sono implicati nello sviluppo del cancro invasivo del collo dell’utero

Infezione da Papillomavirus

Il Papillomavirus Umano si replica all’interno dell’epidermide
(cheratinociti)

• Penetra nell’epidermide attraverso microabrasioni e raggiunge, infettando, le cellule staminali dello strato basale.
• L’infezione da Papillomavirus può dare origine a differenti malattie di severità diversa

• Nella seguente foto istologica si nota come il virus abbia sovvertito la struttura dell’epidermide vi è ipercheratosi, l’epidermide è cresciuta in modo papillomatoso ed i vasi sanguigni sono dilatati ma contenuti nelle papille dermiche.

In modo errato spesso la verruca plantare è descritta come una proliferazione nel derma con tanto di vasi sanguigni, come nel disegno sottostante. Questo errore provoca a sua volta un atteggiamento terapeutico sbagliato.

Il fatto che la verruca sia insita tutta nell’ epidermide e non invade mai il derma fa sì che il trattamento chirurgico debba essere limitato all’epidermide stessa per non provocare inutili danni ed esiti cicatriziali.

Clinica delle verruche d’interesse podologico

Le verruche d’interesse podologico sono:

1. Verruca plantare semplice
2. Verruca plantare a mosaico
3. Verruca plantare periungueale

Si riconosce per l’aspetto circolare con orletto rilevato, dura alla palpazione e dolente alla pressione. A volte sono presenti i cosiddetti Punti Emorragici.

1. Verruca plantare semplice

I punti emorragici

I punti emorragici sono dovuti alla presenza dei vasi sanguigni dermici tra gli zaffi interpapillari, molto in vicinanza alla superficie d’appoggio. Camminando i vasi sanguigni possono rompersi per la pressione e creare piccole emorragie sottocornee che appaiono di colore marrone scuro o nero.
Se con un tagliente asportiamo la parte ipercheratosica della verruca possiamo amputare le papille dermiche e provocare un sanguinamento puntiforme, come nell’immagine sottostante.

La verruca plantare può presentarsi in forma multipla distaccata oppure in forma multipla raggruppata.
In questo caso occorre porre la diagnosi differenziale con la Verruca a Mosaico.

Diagnosi differenziale

La diagnosi di verruca plantare è essenzialmente di tipo clinico e di solito non vi sono difficoltà. A volte la verruca plantare va messa in diagnosi differenziale con il Tiloma.
Il Tiloma, che è formato da sola cheratina disposta a cono rovesciato, nasce solo in sede d’appoggio patologico, è piano, non ha punti emorragici e, se decapato, mostra particolare durezza.
Al contrario la verruca plantare può insorgere in qualsiasi parte della pianta, ha un orletto rilevato, può mostrare emorragie e, tolto lo strato di ipercheratosi, appare di consistenza molle.

Nella foto sottostante è raffigurato un Tiloma che per aspetto può essere confuso con una verruca. Occorre notare la posizione, al di sopra della testa del 4° metatarso e la componente di cheratina compatta per decidere che si tratta di un Tiloma.

Nel caso qui sotto riportato la diagnosi differenziale tra Tiloma e Verruca è più difficile e ci aiuta la presenza di lesioni ipercheratosiche anche in sede di non appoggio.

Anche in questo caso la diagnosi differenziale è difficile:
si tratta di un Tiloma ma può trarre in inganno la presenza di punti neri che ricordano i punti emorragici. Si tratta probabilmente di elementi di sporco rimasti imprigionati nello strato corneo.

Verruca multipla inveterata

Di solito le verruche plantari tendono a regredire spontaneamente nell’arco di 12 o 24 mesi. In alcuni soggetti, probabilmente per difetto di riconoscimenti da parte del sistema immunocompetente, le verruche invece di regredire proseguono a crescere ed invadere il tessuto adiacente fino a formare grosse masse verrucose come quella riportata nella foto sottostante. Questa lesione se non trattata opportunamente può dare origine alla degenerazione in Carcinoma Spinocellulare.

2. Verruca Plantare a Mosaico

La Verruca Plantare a Mosaico deve essere considerata un’entità a sé stante. E’ causata dal HPV tipo 2 ed ha un comportamento clinico peculiare. Non regredisce spontaneamente ma si espande alla periferia con nuove piccole verruche come i tasselli di un mosaico, da cui il nome.
Nelle prime fasi di sviluppo può non essere notata perché i singoli elementi sono poco visibili e soprattutto perché non provoca dolore.
Il paziente inizia a preoccuparsi quando sente dolore, ma ormai la Verruca a Mosaico è ben radicata con centinaia d’elementi verrucosi adesi gli uni agli altri.
In questo caso è improponibile qualsiasi intervento distruttivo.

Nell’immagine sottostante sono ben visibili i singoli tasselli che compongono la Verruca a Mosaico.

A volte si assiste ad un particolare aspetto ipercheratosico verrucoso soprattutto nelle zone di non appoggio.

Diagnosi differenziale con Cheratolisi Puntata

La Verruca a Mosaico è di facile riconoscimento clinico.
L’unico quadro clinico posto in diagnosi differenziale è la Cheratolisi Puntata, disturbo dovuto allo sviluppo di particolari batteri.

3. Verruca Periungueale

La Verruca Periungueale è la terza variante di verruca d’interesse podologico. Si presenta, come dice il nome nelle vicinanze dell’unghia e a volte invade il perionichio e il letto ungueale arrivando fino a deformare la lamina ungueale.
E’ tenuta separata dalla verruca plantare perché anch’essa, come quella a Mosaico, non risponde ai trattamenti distruttivi.
Il riconoscimento del tipo di verruca pertanto ha finalità nella scelta del trattamento da proporre.