Tiloma: un callo molto speciale

Tiloma (in Inglese Tyloma) è un termine che deriva dal greco e significa letteralmente indurimento. Questo termine sostituisce Callo, Clavus, Corno, termini che non dovrebbero più essere utilizzati perché non definiscono un’entità clinica specifica.
La definizione clinica di Tiloma è: una piccola area rotondeggiante d’ipercheratosi in un punto d’appoggio plantare o di sfregamento dorsale.
L’elemento che caratterizza il Tiloma è l’Ipercheratosi.
L’Ipercheratosi è un ispessimento patologico dello strato corneo che si verifica in molte condizioni.

Nel caso del Tiloma lo strato corneo si ispessisce e diventa duro (ipercheratosico) in seguito allo stimolo pressorio o di sfregamento. Infatti le cellule epidermiche vitali per difendersi dagli insulti meccanici e per proteggersi accentuano lo spessore dello strato corneo.

Il Tiloma Plantare insorge di solito in corrispondenza delle teste metatarsali soprattutto se queste sono spinte in basso per retrazioni tendinee, cioè quando le dita assumono un aspetto contratto ( dito a martello) oppure per perdita dell’arcata trasversale o per alterazioni osteoarticolari.
Il Tiloma Dorsale si forma invece nelle aree di confricazione con la calzatura di solito al di sopra delle articolazione intrfalengee o lateralmente al 5° dito.
Si attribuisce il nome di Heloma alle ipercheratosi che si formano tra gli spazi interdigitali delle dita dei piedi. L’Heloma ha patogenesi e trattamento differente dal Tiloma.

Tiloma o Verruca?

Il Tiloma va differenziato con altre forme d’ Ipercheratosi a carico dei piedi e principalmente dalle Verruche Plantari e Dorsali.
Le Verruche sono causate dall’infezione del virus del Papilloma Umano (HPV). Questo virus induce una crescita tumorale benigna caratterizzata da una marcata ipercheratosi per cui, soprattutto a livello plantare, assomigliano al Tiloma.
Differenziare una Verruca Plantare da un Tiloma Plantare non è cosa facile e per questo motivo accade spesso che Verruche vengano trattate come Tiloma e viceversa.

Verruca verso Tiloma

L’unico modo per accertarsi se si tratti di Veruca o Tiloma è asportare l’ipercheratosi con una sgorbia meglio se montata su micromotore.
Se si tratta di Verruca dopo aver asportato la parte superficiale dell’ipercheratosi si apprezza un tessuto molle e facilmente sanguinate, mentre se si tratta di Tiloma si continua ad asportare materiale cheratinico duro.

Tiloma verso Placca callosa

Per Tiloma si intende quindi un’ipercheratosi localizzata mentre si definisce come Ipercheratosi Diffusa o Placca Callosa un ispessimento dello strato corneo che vada a ricoprire un’area estesa plantare.
Se tutta la pianta del piede è rivestita di strato corneo in Ipercheratosi si può definire il quadro clinico come Tilosi o Tilosi Plantare.

Tiloma e dolore

Il Tiloma, quando il piede va in appoggio, genera un dolore intenso. La sensazione del paziente è di avere un sassolino nella scarpa o nel piede oppure di avere una puntina da disegno inserita nella cute. Il dolore si accentua alla sera o dopo una camminata e si può evocare esercitando sul Tiloma pressione con un dito. Anche la Verruca, se è posizionata in sede d’appoggio, è ugualmente dolorosa e pertanto il sintomo dolore non aiuta alla diagnosi differenziale tra Verruca e Tiloma in sede d’appoggio.
Il dolore provocato dal Tiloma è dovuto al fatto che in appoggio l’ipercheratosi comprime il derma e quindi le terminazioni nervose presenti al di sotto dell’ ipercheratosi generando il dolore.
Il Tiloma di per se non è innervato o vascolarizzato quindi il termine Tiloma Neurovascolare, presente in alcuni testi di podologia, è errato.
Il dolore provocato dal Tiloma spinge il paziente a non appoggiare la parte dove è presente il Tiloma stesso, in questo modo, alterando il cammino, provoca sovraccarico ad altre articolazioni che possono infiammarsi e diventare dolenti.

Lo spessore di un Tiloma è di solito superiore al centimetro come si può dimostrare quando il Tiloma viene estratto con un Punch bioptico. Operazione che si esegue solo in casi particolari.

Se si osserva il Tiloma in esame istologico si nota come vi sia un’alterazione dell’epidermide che appare fortemente ispessita (acantosica) e come le lamelle cornee che vanno a formare l’Ipercheratosi siano impilate in modo molto compatto.

Esaminando l’istologia in dettaglio si nota, oltre l’ispessimento dell’epidermide, come le papille dermiche, che hanno un’arteriola, si spingano fino a poco sotto il passaggio tra lamelle cornee dell’Ipercheratosi e cellule dell’epidermide.
Questo spiega il perché del facile sanguinamento quando si decapa il Tiloma stesso se ci si spinge troppo in profondità.

La Verruca plantare ha un aspetto istologico molto simile al Tiloma salvo avere le cellule dell’epidermide con gli inclusi virali HPV facilmente, osservabili ad alto ingrandimento.

Tiloma perché si forma

Il Tiloma, quando compare, da il segnale che qualcosa è cambiato negli appoggi o non funziona nella deambulazione. Le indagini quindi devono essere indirizzate a comprendere il motivo per cui si è formata questa particolare ipercheratosi. Le cause possono essere legate al paziente come ad esempio quando vi è stato un aumento di peso corporeo con aumento quindi dei carichi oppure una perdita di peso con riassorbimento del pannicolo adiposo plantare. In altri casi si sono verificati danni muscoloarticolari che hanno obbligato il paziente a modificare gli appoggi. Sono causa di Tiloma anche fenomeni infiammatori o artritici a carico delle ossa e articolazione dei piedi con modificazione dei profili ossei ed articolari. Tra le cause legate al piede la più frequente è l’alterazione muscolotendinea che porta al cosiddetto dito a martello con conseguente abbassamento delle teste metatarsali.
A volte le cause vanno ricercate nella calzatura come per esempio l’uso delle scarpe antinfortunistiche o zoccoli in legno oppure nell’attività ricreativa come passeggiate prolungate con calzari inidonei su terreni accidentati ecc.

Tiloma: quali conseguenze

Indipendentemente dalle cause che hanno generato il Tiloma, questo genera dolore ogni volta che si appoggia il piede. Per evitare di sentire dolore il paziente cerca di non appoggiare la parte dove è presente il Tiloma e facendo questo altera gli appoggi (camminata antalgica). La conseguenza è che si vanno a sovraccaricare altre strutture osteo muscolo tendinee con comparsa d’ infiammazione e quindi dolore in altri distretti. I distretti più coinvolti sono l’articolazione del ginocchio e dell’anca. Per questi motivi occorre quanto prima risolvere il problema Tiloma.

Tiloma: quali indagini

Di norma è sufficiente osservare il piede per capire i punti d’appoggio e non d’appoggio e valutare i difetti posturali.
Ci si può avvalere tuttavia di strumenti che obbiettavano il problema come le pedane barometriche. Si tratta di far appoggiare in posizione eretta i piedi su una soletta a matrice piezoelettrica capace di tradurre le pressioni verticali esercitate in segnali elettrici. Questi attraverso un apposito programma vengono convertiti in segnali luminosi in grado di formare una mappa bidimensionale a più colori. Nella mappa il colore blu è legato alla minima pressione e il colore rosso alla massima.

Le pedane barometriche a matrice attiva danno una misurazione in condizione di statica ma si possono utilizzare delle solette da inserire direttamente nella scarpa del paziente in studio e avere le immagini trasmesse sul computer durante i passi. Quindi una analisi del passo o misurazione dinamica che aiuta a meglio comprendere lo spostamento dei carichi nella deambulazione.
Questi e altri tipi di misurazioni hanno lo scopo documentare i sovraccarichi e di determinare con precisione dove e come operare gli scarichi con la costruzione di apposito plantare.

Tiloma: trattamenti

Essendo il Tiloma una reazione ipercheratosica di difesa, il trattamento deve essenzialmente mirare a ristabilire il corretto appoggio plantare o posizionamento delle dita. Purtroppo non sempre è possibile agire sulle cause ed il Tiloma deve essere trattato per ridurre o eliminare il dolore.
Per prima cosa però occorre considerare il soggetto con Tiloma/i nel suo insieme.
Le condizioni da considerare principalmente sono:

• Età
• Attività lavorativa/ abitudini nel tempo libero
• Soprappeso/obesità
• Malattie concomitanti: Diabete, Artrite, Psoriasi, Gotta ecc
• Precedenti osteoarticolari come fratture o protesi

Queste informazioni servono per decidere quale percorso intraprendere nel trattamento del Tiloma.
Dopo aver eseguito l’ispezione clinica, l’osservazione della deambulazione, gli studi con pedana barometrica o analisi del passo viene presa la decisione sul cosa fare.

Interventi sul Tiloma

Possono essere:

• Provvisori o miranti a far tornare a camminare senza dolore nell’immediato
• Complementari provvisori miranti a controllare la reazione ipercheratosica
• Duraturi miranti a correggere le cause che hanno generato il Tiloma

Interventi Provvisori

• Decapaggio con sgorbia manuale
• Decapaggio con sgorbia motorizzato

Interventi Complementari Provvisori

• Feltraggio
• Soletta da scarico
• Cheratolisi

Interventi Duraturi

• Plantare da scarico
• Interventi Osteotendinei

Decapaggio

Il Decapaggio ho lo scopo di diminuire lo spessore dell’ipercheratosi in modo tate che durante l’appoggio la pressione non vada a scaricarsi sulle terminazioni nervose del derma e quindi a suscitare dolore.
Il Decapaggio può essere effettuato manualmente con sgorbia o meccanicamente con sgorbia montata su micromotore.

Decapaggio manuale con sgorbia

Si sceglie la sgorbia in base al diametro massimo del Tiloma che si vuole decapare. La regola è: scegliere una sgorbia che sia di uno o due millimetri più stretta del diametro del Tiloma.
Impugnare in modo stretto il manipolo ed esercitare una pressione tangenziale in modo da asportare un ricciolo sottile di Strato Corneo ad ogni passaggio.
Fermarsi quando l’ipercheratosi del Tiloma è di qualche millimetro al di sotto del piano d’appoggio.
Forzare il decapaggio può portare all’amputazione di una papilla dermica con conseguente dolore e sanguinamento.

Decapaggio meccanico con sgorbia montata su micromotore

La sgorbia può essere montata su un manipolo a movimento lineare a sua volta montato su micromotore. In questo caso la sgorbia esegue meccanicamente una traslazione avanti/indietro di circa 2 mm e la frequenza di traslazione può essere regolata dalla velocità del micromotore.
In questo sistema è la sgorbia che va ad operare il distacco del ricciolo di Strato Corneo senza dover applicare la forza muscolare.
Il decapaggio meccanico con sgorbia montata su micromotore è più sensibile e professionale di quello manuale.

Interventi Complementari Provvisori

Feltraggio

Il Feltraggio è una tecnica di scarico provvisoria semplice ed efficace.
Si tratta di utilizzare il feltro per confezionare uno scarico appropriato.
Il feltro e un panno non tessuto formato da pelo di vari animali, di solito lana di pecora, compattato e fatto infeltrire oppure di espanso di lattice di gomma (quelli di schiuma sintetica non sono consigliabili). Il feltro può essere di vario spessore e di varia resistenza alla pressione. In pratica si determina l’area che si vuole scaricare e poi si confeziona un feltro scavato parzialmente da applicare a protezione del Tiloma già trattato con decapaggio. Si può scegliere di tagliare il feltro a tutto spessore nell’area del Tiloma per garantire uno scarico completo.
Il feltro di solito ha una faccia rivestita da collante e quindi aderisce alla cute non appena posizionato. Per garantire la stabilità del feltraggio tuttavia si applica al di sopra e sulla cute tutto intorno un cerotto traforato (Mefix).
Questa medicazione può durare una settimana al massimo e poi va cambiata.
Il feltraggio ha due principali inconvenienti: quando posizionato in sede plantare rialza il piede scombinando gli appoggi di quel piede e del piede opposto. Impedisce la detersione del piede o della parte feltrata.

Soletta da scarico

In questo caso per effettuare lo scarico si utilizza una soletta plantare dello spessore di circa 5 mm. Il materiale della soletta può essere naturale come lattice o sughero oppure sintetico come resina espansa, silicone, ecc.
Si traccia con una penna demografica sul piede del soggetto il perimetro dell’area che si intende scaricare. Posizionando la soletta sulla pianta si ottiene l’impronta dell’area di scarico sulla soletta. Si procede al taglio e smussamento dei bordi e si inserisce nella calzatura.
Anche questo scarico è provvisorio perché dopo un periodo vario, a seconda della composizione, la soletta tende a comprimersi annullando lo scarico.

Cheratolisi

Gli agenti cheratolitici inducono distacco dei corneociti dallo strato corneo superficiali riducendo l’adesione dei corneociti e quindi riducono lo spessore dello strato corneo. Sono agenti cheratolitici principalmente l’Acido Salicilico e l’Acido Glicolico. Tra i due acidi l’Acido Salicilico è quello universalmente più utilizzato.
In commercio esistono vari preparati cheratolitici per applicazione topica che però sono formulati per il trattamento delle Verruche e che contengono vari ingredienti.
Questi preparati non si adattano al trattamento dei Tilomi.
Anche i preparati del commercio specifici per callosità a base di Acido Salicilico hanno concentrazioni inadeguate per lo scopo.
Per ottenere una cheratolisi ottimale occorre utilizzare l’Acido Salicilico alla concentrazione del 30%.
In pratica si fa preparare in Farmacia un galenico con il 30% di Acido Salicilico in Collodio Elastico secondo la seguente formula:

Cheratolisi con Soluzione collodio/salicilica

acido salicilico 30% in collodio elastico
acido salicilico 3g
collodio elastico 5% 5g
etere etilico 1ml
alcool etilico 1ml
uso esterno

Questo preparato va conservato in frigorifero perché altrimenti tende a essiccarsi.
L’impiego del Collodio Elastico come veicolante permette una facile e precisa applicazione nel punto d’ ipercheratosi.
Una volta applicato, il Collodio Elastico, al contatto con l’aria, da liquido si trasforma in pellicola solida aderente alla cute e porta l’Acido Salicilico concentrato a contatto con lo strato corneo. Non occorre ricoprire o medicare.
L’uso del cheratolitico è indicato tra un trattamento di decapaggio e l’altro per mantenere il più possibile basso lo strato corneo, oppure prima di un decapaggio per rendere lo stesso più facile o dopo di esso per mantenere il risultato ottenuto.

Cheratolisi con crema

Per effettuare una Cheratolisi efficace utilizzando una crema occorre che la crema contenga un sufficiente quantitativo di acidi esfolianti in modo da avere un assottigliamento dello strato corneo e quindi una diminuzione o scomparsa del dolore.
La crema cheratolitica proposta da DermaClub è composta da tre acidi associati: Acido salicilico, acido glicolico, acido succinico. L’insieme di questi acidi a concentrazione tale da non arrecare danni alla cute, produce un’efficace desquamazione utile per trattare i Tilomi.

Interventi Duraturi

L’intervento duraturo più utilizzato in caso di Tiloma è la costruzione di un plantare di scarico. (per le informazioni sulla teoria e pratica di un plantare di scarico si rimanda ai testi specifici) In pratica si allestisce un plantare su misura in grado di non far appoggiare il piede nella zona dove si è formato il Tiloma. Se la zona del Tiloma non appoggia più a terra durante la deambulazione esso si riassorbe spontaneamente.
Tuttavia non sempre è possibile allestire un plantare di scarico a causa delle particolari condizioni anatomiche del piede e allora occorre rivolgersi, se praticabile, alla chirurgia ortopedica.

Interventi Osteotendinei

Le deformità osteo articolari e tendinee, che sono alla base della formazione di un Tiloma, possono teoricamente essere tutte trattate dal chirurgo ortopedico. I segmenti ossei e i tendini possono essere allungati, accorciati o sollevati in modo da ripristinare un appoggio corretto e quindi evitare la formazione del Tiloma.
In pratica le indicazioni chirurgiche si riducono di molto per vari fattori tre cui principalmente l’età e le condizioni generali del paziente.
Per un approfondimento sull’argomento si rimanda ai trattati specifici.