Verruche Plantari: Tecniche di Trattamento Avanzate

Le Verruche Plantari non hanno una cura specifica con farmaci, non essendo ancora stato scoperto un farmaco in grado di inibire il virus HPV.
Si deve ricorrere alla distruzione della Verruca per via chirurgica o non chirurgica. Di recente sono entrati a far parte dell’armamentario del trattamento delle verruche anche un immunomodulatore e la Terapia Fotodinamica.
Pertanto i trattamenti non chirurgici sono:

• Impiego dei Cheratolitici
• Impiego dei Vescicanti
• Immunomodulatori
• Terapia Fotodinamica

Impiego dei Cheratolitici

I cheratolitici sono i prodotti più utilizzati nel trattamento non chirurgico delle verruche.
Il razionale dell’uso dei cheratolitici è quello di provocare una distruzione controllata della verruca operando sulla disgregazione delle cheratine.
L’agente cheratolitico più utilizzato è l’Acido Salicilico ad alta concentrazione.
L’acido Salicilico è veicolato sulla verruca con l’ausilio del Collodio Elastico.
Il Collodio Elastico è, infatti, un liquido viscoso che al contatto con l’aria solidifica e forma una pellicola sulla cute.
In commercio esistono molte preparazioni di questo tipo contenenti Acido Salicilico al 15/16 %. Alcune contengono anche l’Acido Lattico o altri ingredienti.
Il preparato si applica con un’apposita spatola adesa al tappo, direttamente sulla verruca.
Nella pratica questi prodotti lasciati al libero uso dei pazienti sono risultati poco efficaci nel debellare le verruche e spesso hanno causato irritazione nella cute sana per uso esagerato oppure per applicazione anche sulla cute sana.
In realtà l’Acido Salicilico in Collodio elastico può essere ritenuto un buon modo per trattare le verruche ed in particolare quelle a Mosaico e le Periungueali che non hanno altre alternative terapeutiche.

Il Sistema Acido Salicilico/Decapaggio

Questo sistema accoppia l’impiego dell’Acido Salicilico in collodio elastico con il decapaggio manuale della parte ipercheratosica in modo da favorire l’azione dell’acido stesso.
Si utilizza la seguente formula:

• Acido Salicilico g 3
• Collodio Elastico 5 % g 5
• Etere Etilico g 1
• Alcool Etilico g 1

In contenitore TIGE (con tappo e spatola)
In pratica il Sistema Acido Salicilico per Decapaggio prevede:

• Asportare la parte ipercheratosica della verruca utilizzando una limetta per unghie, una fresa meccanica, una sgorbia, badando a non provocare sanguinamento puntiforme.
• Applicare una goccia di Collodio Salicilico sulla singola verruca o spalmare il prodotto sull’area di verruche a Mosaico o Periungueali.
• Attendere 10 minuti per la completa solidificazione del collodio
• Non coprire
• Il paziente evita di bagnare la parte il giorno dell’applicazione e può lavarsi normalmente gli altri giorni
• L’operazione di asportazione dell’ipercheratosi e l’applicazione del prodotto si ripete a sere alterne o se ci si affida al Podologo, che è in grado di eseguire un decapaggio professionale, una volta la settimana.

I vantaggi del Sistema Acido Salicilico per Decapaggio sono:

• Non dolore
• Non cicatrice
• Non anestesia
• Non recidiva
• Non necessità di riposo

Gli svantaggi sono:

• Tempi di guarigione lunghi
• Perdita di tempo per i trattamenti

L’impiego di Acido Salicilico con dischetto autoadesivo.
In commercio esistono dischetti dal diametro 6, 12 e 20 millimetri di diametro contenenti rispettivamente mg 3.75, 13.5, 36.3 di Acido Salicilico.
I dischetti autoadesivi si applicano scegliendo il diametro opportuno secondo la grandezza della verruca.
In questo sistema l’ Acido Salicilico si lega direttamente sullo strato corneo provocando la cheratolisi.
Sebbene in teoria il sistema dischetti possa sembrare valido, nella pratica quotidiana si rilevano alcune difficoltà d’uso:

• Il loro spessore fa aumentare il dolore nel momento dell’appoggio
• Il dischetto spesso non rimane in sede durante la deambulazione
• Il dislocamento rispetto alla verruca provoca danni sulla cute sana
• L’alta concentrazione di Acido Salicilico nei bambini provoca irritazione e dolore

Per questi motivi il Sistema Acido Salicilico/Decapaggio sembra essere più sicuro.

Impiego di Vescicanti

Alcuni vescicanti che provocano il distacco dermo epidermico hanno impiego nel trattamento delle verruche poiché sono in grado di provocare il distacco dell’intera verruca che appunto è una lesione intraepidermica.
La Cantaridina è il vescicante che possiede la proprietà di provocare il distacco dermo epidermico.
La Cantaridina si estrae dalle cantaridi, insetti appartenenti al genere coleoptera.
La Cantaridina non è in commercio per uso umano in Europa e per poterla utilizzare occorre procedere ad una preparazione magistrale a partire dalle Cantaridi essiccate.
Il procedimento di estrazione della cantaridina non è complicato mentre è difficile la titolazione dell’estratto (quanta cantaridina contiene).
L’estratto di cantaride contenente cantaridina si presenta come un liquido vischioso e colloso di colore marrone.
Si applica direttamente sulle verruche, si lascia asciugare e si ricopre con garza
La cantaridina provoca nel giro di 12/24 or un distacco completo dermo-epidermico con la formazione di una bolla.Si può dunque procedere al distacco della bolla e poi della verruca con una lama da bisturi, o meglio lasciare che il distacco avvenga da solo nel giro di 7/10 giorni.

Ulteriori opzioni di trattamento non chirurgico

In passato per il trattamento delle verruche si è ricorsi anche alla Radioterapia o alla terapia antiblastica con Bleomicina intralesionale.
Questi trattamenti sono risultati gravati da effetti collaterali gravi ed oggi non sono più praticati.
Di recente sono stati pubblicati lavori riguardanti l’impiego di Imiquimod topico nel trattamento delle verruche.
L’ Imiquimod è considerato un modulatore della risposta immunitaria in grado di promuovere, attraverso la produzione dell’interferone, le difese contro i virus HPV.
Il prodotto topico, dal nome commerciale Aldara, è registrato per il trattamento dei condilomi acuminati (verruche genitali) e dei carcinomi basocellulari superficiali.
Dai lavori pubblicati il prodotto, che è gravato da un costo elevato, ha scarsa azione sulle verruche plantari e non sostituisce gli altri metodi.
Ancor più di recente sono apparsi in letteratura lavori riguardanti la Terapia Fotodinamica e le verruche plantari.
La Terapia Fotodinamica, mediante un fotosensibilizzante e la luce di 630 nm, agisce distruggendo le cellule colpite dal virus HPV attraverso il meccanismo dei radicali liberi dell’ossigeno.
La Terapia Fotodinamica, largamente usata per distruggere i tumori cutanei, deve essere ancora validata per il trattamento delle verruche anche se in alcuni lavori ha dato esiti promettenti.

Le Opzioni di Trattamento Chirurgico

Le principali forme di distruzione delle verruche sono:

Distruzione termica mediante:

• Diatermocoagulazione
• LASER
• Crioterapia

Distruzione chirurgica mediante:

• Bisturi
• Curette

La distruzione termica delle verruche può avvenire per aumento della temperatura principalmente mediante:

• Diatermocoagulazione
• LASER

O per abbassamento della temperatura, principalmente mediante:

Crioterapia con Azoto liquido (- 196°C)

Entrambi i trattamenti di iper o ipotermia non sono adatti all’applicazione per distruggere le verruche infatti nell’impiego dei trattamenti distruttivi con ipertermia occorre tenere presente il concetto di propagazione del calore.
Il calore, infatti, per conduzione si propaga verso tutte le direzioni provocando necrosi termica anche al di fuori della lesione che si voleva distruggere.
Nel caso delle verruche, lesioni epidermiche, si ha distruzione parziale anche del derma, compromissione delle terminazioni nervose e danni vascolari.

Propagazione del calore

Gli inconvenienti di un Trattamento Distruttivo per Aumento della Temperatura (Diatermocoagulazione, Laser) sono:

• Importante distruzione termica dei tessuti adiacenti
• Dolore postoperatorio, e guarigione lenta con facilità all’infezione
• Cicatrice per fibrosi dermica
• DNA del virus HPV che si disperde nell’ambiente attraverso i vapori durante il trattamento

Trattamento Distruttivo per Diminuzione della Temperatura

Crioterapia

L’abbassamento rapido della temperatura produce effetti molto simili a quelli dovuti all’innalzamento della temperatura ed, in particolare, la propagazione del freddo è ancor più dannosa per i tessuti di vicinanza alla lesione trattata di quanto lo sia l’ipertermia.
Gli inconvenienti del trattamento con Azoto liquido (- 196°C) per le verruche plantari sono:

• Dolore persistente
• Formazione di bolle e poi di ulcere
• Lenta guarigione
• Facilità alle infezioni
• Importante distruzione termica del derma con cicatrice
• Danno alle terminazioni nervose con perdita della sensibilità prolungata o permanente
• Diffusione nel liquido di bolla delle particelle virali con recidiva di verruche a disposizione ad anello

Distruzione Chirurgica delle Verruche

La decisione di intervenire chirurgicamente su una o più verruche plantari, (escluse quelle a mosaico e quelle periungueali per le quali la chirurgia è controindicata) è di solito dettata dal fatto che il paziente ha fretta di risolvere il problema.
In teoria la chirurgia delle verruche può essere effettuata con bisturi o con curette (cucchiaio tagliente).
In realtà la chirurgia con bisturi è una procedura non idonea per eliminare le verruche.
La chirurgia con bisturi si esegue in anestesia locale con un intervento escissionale della verruca seguito da sutura con punti non riassorbibili.

Utilizzando il bisturi, si incidono e si asportano anche porzioni di derma che non sono sede di verruca, inoltre se nell’intervento avviene una diffusione di particelle virali è facile la recidiva della verruca.
Un altro inconveniente dell’intervento con bisturi è il sanguinamento, particolarmente intenso in sede plantare, che obbliga l’operatore ad un emostasi mediante diatermocoagulazione.
Quest’ultima produce necrosi tissutale, ritardo di guarigione, facilità all’infezione.
I motivi per cui non si dovrebbe mai procedere con la chirurgica con bisturi sono:

• Dolore post operatorio
• Esiti cicatriziali
• Diffusione HPV con il taglio
• Alta percentuale di recidiva
• Immobilizzazione del paziente per qualche giorno
• Facilità all’infezione

Asportazione di verruca mediante Curette

E’ questo l’intervento chirurgico d’elezione per eliminare le verruche plantari.
Il procedimento è il seguente: si disinfetta la parte da trattare e si procede all’anestesia mediante Carbocaina od analoghi senza adrenalina. L’adrenalina non è necessaria perché in questa metodica il sanguinamento è minimo.
L’anestesia locale viene effettuata con ago da insulina, nel derma direttamente al di sotto della verruca

Dopo essersi accertati dell’avvenuta anestesia della parte si sceglie un cucchiaio tagliente ovale sterilizzato delle dimensioni della verruca da asportare.
Il cucchiaio va posizionato in vicinanza della verruca e sfruttando il margine tagliente, con una decisa pressione si fa penetrare lo stesso al di sotto della verruca.

Una volta penetrato si scolla in periferia la verruca dai tessuti circostanti e, facendo forza verso l’alto, si estrae l’intero corpo della verruca.

Una volta estratta, la verruca rimane un piccolo cratere poco sanguinante delle dimensioni della verruca.Per fermare il sanguinamento è sufficiente porre il paziente a pancia in giù sul lettino e piegare la gamba di 45° in modo che il piede sia parallelo al piano del lettino.
Si imbeve di soluzione di Cloruro d’Alluminio esaidrato al 40% un tampone di cotone montato su bacchetta di legno e si introduce nel cratere. Bastano pochi secondi per ottenere l’emostasi per coagulazione delle proteine e nel contempo una sterilizzazione della piccola ferita.

Si medica con PEG Unguento cicatrizzante, si copre la parte con garza di cotone tenuta ferma da cerotto.

A questo punto il paziente può calzare la scarpa ed è in grado di camminare normalmente. L’unica limitazione è la guida di moto o automezzi perché l’anestesia, per un periodo di due ore, può rendere meno sensibile il piede.
A domicilio dovrà cambiare la medicazione applicando, mattino e sera, PEG Unguento cicatrizzante e la garza di cotone.
La medicazione e quindi l’astensione del contatto con acqua va proseguita per 4/5 gg. In seguito, non è più necessaria la medicazione e la crostosità residua si eliminerà spontaneamente in 15 giorni circa.
A distanza di un mese dall’intervento è consigliabile una visita di controllo per valutare l’assenza di recidive.
I vantaggi dell’intervento di asportazione di verruca con Curette sono:

• Intervento poco invasivo
• Distruzione minima di tessuto sano circostante e di derma
• Dolore limitato all’anestesia
• Recidive poco frequenti
• Non infezione della ferita
• Guarigione rapida
• Non interruzione delle proprie attività

Prevenzione dal contagio con il virus HPV

Non esistono farmaci o disinfettanti in grado di prevenire il contagio con il virus HPV.
Per evitare il contagio è consigliabile evitare di andare a piedi scalzi in tutti gli ambienti di frequentazione pubblica con particolare riguardo a palestre, docce e piscine. Lo stesso vale per le cabine di prova dei negozi d’abbigliamento e gli spogliatoi in generale.
Da evitare è anche lo scambio dei calzari.
Utile è l’auto osservazione dei piedi: se compare un piccolo nodulo, che può essere scambiato per la penetrazione di una spina, è bene farsi osservare.