Unghie dei Piedi e Micosi: strategie di cura e prevenzione

La micosi ungueale dei piedi è un evento raro almeno fino a che le lamine delle unghie sono compatte e non danneggiate da altra malattia o da traumatismo. Tuttavia le diagnosi di Micosi dell’unghia dei piedi sono tanto frequenti quanto sbagliate con la conseguenza negativa che molti sono sottoposti a cure lunghe e costose senza alcun effetto.
I motivi delle diagnosi sbagliate vanno ricercati nella cattiva conoscenza della clinica delle Micosi ungueali e dal fatto che nelle unghie dei piedi si possono trovare alcune specie di funghi che però non causano alcun disturbo e non sono la causa della patologia ungueale e pertanto non rispondenti se trattati con antimicotici.

Quando un unghia è parassitata da fungo si parla di Onicomicosi

L’Onicomicosi è il termine generico per definire che un’unghia è parassitata da elementi fungini.
Gli elementi fungini hanno una classificazione complessa e ancora non definitiva e per quanto riguarda la Dermatologia la classificazione prevede tre gruppi: Dermatofiti, Lieviti e Muffe.
I Dermatofiti sono funghi detti Cheratinofili perché si nutrono di Cheratina che è la principale proteina dello strato corneo, dei capelli e delle unghie.

Ne deriva che questo gruppo di funghi può interessare solo la superficie cutanea e gli annessi ma non interessare altre parti dell’organismo. Le parassitosi cutanee e annessiali causate da dermatofiti e dette Tigne sono principalmente ascrivibili alle specie Trichophyton e Mentagrophytes.
Anche le Muffe, che nei soggetti immunodepressi causano gravi infezioni sistemiche, possono trovarsi sulla cute senza però dare origine a patologia. Tra le Muffe lo Scopulariopsis brevicaulis, il Fusarium sp e l’Aspergillus sp sono quelli più frequentemente isolabili.
I Lieviti , rappresentati soprattutto dalle sp Candida, sono microrganismi unicellulari come i batteri e possono trovarsi casualmente sulla cute dove non generano patologia che invece può insorgere in ambiente umido come bocca (Mughetto) e in vagina (Candidiasi vaginale).

Le varie forme di Onicomicosi

Onicomicosi subungueale distale laterale

È la forma più frequente. Nasce di solito da una Micosi presente tra le dita piedi e diffusa al piede e raggiunge poi il letto ungueale. È presente l’infiammazione.

Onicomicosi subungueale prossimale

La colonizzazione della matrice ungueale avviene attraverso la piega prossimale con successiva invasione della parte prossimale della lamina. È la forma meno frequente.

Onicomicosi superficiale bianca

È una forma rara ed è dovuta all’invasione diretta della superficie della lamina ungueale. La porzione prossimale appare bianca. La superficie della lamina è integra. E’ presente in circa il 90% dei pazienti immunodepressi.

Onicomicosi endomix

È una variante della onicomicosi distale laterale subungueale.
Dalla cute l’invasione è diretta a livello della lamina ungueale.

L’onicomicosi apparentemente molto frequente in realtà è un evento molto raro a discapito delle tante diagnosi. Si tratta di confondimento con altre patologie dell’unghia.

Perchè tante diagnosi di Onicomicosi e tanti fallimenti terapeutici?

Il motivo principale sta nel confondere l’Onicomicosi con altre patologie ungueali ad esempio la Psoriasi ungueale o l’ Onicodistrofia, patologie ungueali molto frequenti soprattutto ai piedi, possono simulare una Onicomicosi. Inoltre c’è un problema di terminologia medica che va corretto.

Quando un Lievito o una Muffa si instaura nel contesto della lamina ungueale, è Micosi?

La risposta è NO. Lieviti o Muffe possono instaurarsi nella lamina ungueale solo quando questa è danneggiata e scompaginata da un’altra patologia come ad esempio la Psoriasi e l’ Onicodistrofia. In questo caso dovremmo parlare di contaminazione non di parassitazione. In altre parole non sono i Lieviti e le Muffe a causare il danno dell’unghia ma altre malattie che hanno permesso a questi di stabilirsi nell’ unghia. E’ intuitivo capire che se curo con antimicotici locali o sistemici una contaminazione posso eliminare i contaminanti ma l’unghia rimane la stessa con gli stessi danni. In altre parole ho un fallimento terapeutico cosa che si verifica costantemente proprio in questi casi.

Limitare la diagnosi di Onicomicosi ai casi di invasione da Dermatofiti Cheratinofili

È opportuno quindi parlare di Onicomicosi solo quando sono in gioco Dermatofiti Cheratinofili che degradano le cheratine danneggiando o distruggendo l’ unghia. In questi, casi che però sono assai rari, ha senso utilizzare un antimicotico topico o sistemico tenendo però presente che i Dermatofiti sono poco sensibili ai comuni antimicotici come imidazolici, allilamine.
Anche nelle Onicomicosi da Dermatofiti vale il ragionamento che la parassitazione da parte dei miceti può essere avvenuta a causa di precedenti danni strutturali della lamina causati da altra patologia e che quindi dopo un lungo trattamento farmacologico per eliminare i Dermatofiti non si abbia una restitutio ad integrum della lamina.

Le onicopatie che creano il confondimento con Onicomicosi

Psoriasi delle unghie

La Psoriasi delle unghie è invece un evento molto comune. Possono essere coinvolte sia le lamine ungueali delle mani sia dei piedi.
Segno clinico importante da ricercare per la diagnosi di Psoriasi ungueale è il cosiddetto “salto d’unghia”. La presenza di una lamina ungueale integra presente tra 2 o più lamine danneggiate devono fare porre diagnosi di onicopatia psoriasica e non di onicomicosi perché non c’è alcun motivo che un micete salti un’unghia invece di parassitarla.
Se poi sono presenti segni di Psoriasi in altre sedi corporee la diagnosi di Onicopatia psoriasica diviene automatica.

Onicodistrofia

L’onocodistrofia è la seconda causa di confondimento con l’onicomicosi.
Qui si tratta di unghie che per problemi vascolari (senescenza, diabete, vasculopatia, carenze alimentari, chemioterapia, traumatismo ecc) non riescono più a crescere sane. Le lamine appaiono opache, rigate, a volte staccate dal letto ungueale, a crescita verticale e non orizzontale e così via. A questi difetti di crescita si può aggiungere anche una parassitazione da parte di muffe o lieviti che, approfittando della sofferenza della lamina, si inseriscono nell’unghia.
Non si tratta di vera onicomicosi ma di contaminazione fungina su distrofia ungueale.
E’ facile capire che il problema in questi casi non è la micosi ma la distrofia e di conseguenza la cura del fungo parassita ha un valore minimo . Infatti anche ammesso di debellare il micete l’unghia rimane patologica e immodificata a causa della distrofia.

Concetti di trattamento dell’onicomicosi

Trattare un onicomicosi è sempre difficile e prima di intraprendere qualsiasi trattamento è bene riflettere sul rapporto costi/benefici di questa operazione.
I punti principali da considerare sono: la lenta crescita della lamina ungueale, la tossicità dei farmaci antimicotici sistemici, la scarsa efficacia degli antimicotici topici, la frequenza di recidiva dopo trattamento.

Confondimento terapeutico

Di recente si sono diffusi trattamenti fisici con laser o terapia fotodinamica per trattare le onicomicosi. Questi trattamento applicati all’onicomicosi non hanno alcun fondamento scientifico e sono improponibili.

Cosa fare secondo Dermaclub

il trattamento dermo podologico più sensato è quello di eseguire fresature ripetute delle lamine parassitate alternate con un periodo di applicazione quotidiana di crema solfosalicilica (Crema 2S) oltre alla correzione di altri difetti comportamentali del paziente o difetti strutturali del piede che possono essere concausa della micosi ungueale.