Cortisone in Dermatologia: controversie e effetti collaterali

Che cosa è il cortisone

Il cortisone e in generale i corticosteroidi sono un gruppo di ormoni naturali e sintetici simili al cortisolo che è l’ormone umano prodotto dalla ghiandola surrenale, e hanno importanti proprietà anti infiammatorie e immunosoppressive e pertanto vengono ampiamente utilizzati in medicina.

Come funziona il cortisone

I corticosteroidi sono prodotti naturalmente dalla ghiandola surrenalica e sono in grado di influenzare la funzione di qualsiasi organo o sistema come cuore, ossa e muscoli, sistema immunitario, endocrino e nervoso oltre che la funzione della pelle. I corticosteroidi agiscono in molti modi condizionando il metabolismo dei carboidrati, delle proteine e dei grassi.

Le principali azioni dei corticosteroidi sono:

• antinfiammatoria
• immunosoppressiva
• antiproliferativa
• vasocostrittrice

L’azione antinfiammatoria è causata dal blocco dei mediatori dell’infiammazione e dall’indizione alla formazione di mediatori antinfiammatori.

L’azione immunosoppressiva è legata ad una diretta azione inibente sull’attività dei T linfociti.

L’azione anti proliferativa si esplica bloccando direttamente la sintesi di DNA e quindi il ricambio cellulare

L’azione Vasocostrittrice è dovuta all’inibizione di mediatori dell’infiammazione vasodilatatori come l’ Istidina.

Queste azioni sono sfruttate ampiamente in medicina giostrando soprattutto sui dosaggi e sulle via di somministrazione.

Quali sono gli effetti collaterali non voluti del cortisone

Gli effetti collaterali sono numerosi e sono per lo più legati al dosaggio e al tempo di somministrazione.

• Neuropsichiatrici: a basso dosaggio sensazione di benessere chiamate euforia steroidea, a dosaggio alto induce ansia, depressione e fenomeni di psicosi ( psicosi steroidea)
• Cardiovascolari: principalmente dovuti d un’azione di ritenzione di sodio e quindi di aumento dei liquidi trattenuti con ipertensione
• Metabolici:   inibizione della sintesi proteica e aumento del catabolismo delle proteine che si riflette principalmente in rallentamento dello sviluppo (nei bambini piccoli) e  osteoporosi ( fragilità ossea)  il metabolismo dei grassi si  modifica con accumulo al volto ( faccia lunare) e al dorso, inoltre aumentano la secrezione sudorale e sebacea.
• Endocrini: per l’iperproduzione di glucosio a partire dagli aminoacidi si ha iperglicemia, insulino resistenza e diabete
• Scheletrici: principalmente osteoporosi per inibizione dall’assunzione del calcio nelle ossa
• Gastrointestinali: aumento dell’acidità gastrica con rischio di ulcerazione
• Oculari: aumento della pressione oculare, distacco di retina, cataratta precoce
• Infettivi: per immunosoppressione si può avere o infezione o riaccensione di infezione latente ( TBC, Epatite C )
• Gravidici: aumenta il rischio di teratogenicità ( malconformazioni fetali )

L’uso del cortisone in Dermatologia

Il cortisone e derivati si usano ampiamente in Dermatologia sfruttando l’azione antinfiammatoria e antiproliferativa degli steroidi.

Le principali malattie dermatologiche  dove si utilizza il cortisone topico, cioè applicato direttamente sulla pelle lesionata, sono quelle infiammatorie come:

• Psoriasi
• Dermatite Atopica
• Dermatite Seborroica
• Rosacea
• Lichen
• Disidrosi
• Dermatiti pruriginose

In tutte queste dermatiti il cortisone esercitando l’azione antinfiammatoria/antiproliferativa/ vasocostrittrice induce una rapida azione riposta anti dermatite.

Gli effetti collaterali del cortisone applicato sulla pelle

Il cortisone applicato sulla pelle esercita, oltre alle azioni antinfiammatorie,  anche azioni considerate negative perché inducono o cambiamenti della pelle o vere malattie, queste principalmente sono:

• Atrofia
• Teleangectasie
• Smagliature
• Crescita di peli
• Porpora petecchiale
• Dermatite Periorale
• Rosacea
• Acne
• Iper o ipo pigmentazioni
• Sensibilità alla luce
• Degenerazione tumorale
• Diffusione di infezioni

Per questi motivi e altri l’uso del cortisone topico deve essere limitato nel tempo. Un altro limite è dettato dalla potenza farmacologica del cortisone utilizzato.

Potenza farmacologica dei cortisonici di sintesi usati sulla pelle

Uno dei parametri per valutare la tossicità sulla pelle dei vari cortisonici e quindi quale scegliere e per quanto tempo somministrarlo è la potenza farmacologica.

• Super potenti: Clobetasol propionato, Betametasone dipropionato
• Potenti: Flocinonide, Alcinonide, Mometasone
• Medio alti: Fluticasone, Triamcinolone
• Medi: Mometasone fluorato, Betametasone valerato
• Medio bassi: Alclometasone dipropionato, Desonide
• Bassi: Idrocortisone

Come regola generale alla maggior potenza farmacologica è legata la maggior tossicità  e quindi la durate del trattamento deve essere limitata e viceversa.

La dipendenza da cortisone

Uno degli inconvenienti maggiori e più temuti è la dipendenza da cortisone. In pratica il cortisone applicato sulla pelle si comporta come una droga. La dipendenza da cortisone per cui non se ne può più fare a meno si instaura rapidamente, a volte già in una settimana di trattamento.
La dipendenza diviene ben evidente quando si cerca di abbandonare il cortisone e rapidamente si incorre nel Rebound.

Tachifilassi

La tachifilassi è quel fenomeno, comune a tutte le droghe, per cui  per ottenere lo stesso effetto occorre aumentare la dose o la frequenza di applicazione del cortisone.  In altre parole quel soggetto che ha iniziato ad applicare il cortisone una volta ogni tanto e a controllare così la dermatite , si accorge che per ottenere lo stesso risultato deve aumentare sempre di più la frequenza di applicazione (o la dose applicata) Ovviamente la tachifilassi porta subito alla tossicità.

Il Rebound

Viene detto Rebound il fenomeno per cui dopo la sospensione del cortisone si assiste ad un improvviso peggioramento della dermatite per la quale era stato usato il cortisone. La gravità del peggioramento è legata principalmente alla potenza del cortisone utilizzato ed al tempo di utilizzo. Il Rebound è il principale motivo per cui un individuo, se non si è ben guidato, rimane dipendente dal cortisone.

La crisi d’astinenza

Per molti individui la sospensione del cortisone non è solo il Rebound, cioè il peggioramento della dermatite, ma è anche una crisi generale con senso di stanchezza, agitazione, insonnia, perdita dell’appetito, sudorazione, tremori ecc. In altre parole la crisi d’astinenza da cortisone non è dissimile da quella di altre droghe e anche qui occorre essere assistiti per poterla superare.

La malattia della pelle indotta da cortisone: sindrome della pelle rossa (red skin syndrome, RSS)

La sindrome della pelle rossa o Red Skin Syndrome (RSS) si instaura subdolamente in chi sta trattando una dermatite con cortisone, sia topico sia sistemico, da tempo.
In un primo momento sembra solo che si tratti di un peggioramento della dermatite, cosa che spinge ad utilizzare maggiormente il cortisone , poi all’improvviso tutta la pelle o gran parte di essa diviene rosso acceso, con fenomeni di perdita di liquidi ( essudazione ) formazione di fissurazioni, prurito intenso o sensazione forte di bruciore. Si accompagnano sintomi generali quali agitazione , sensazione di freddo, spossatezza, rialzo febbrile. E’ una condizione acuta grave dove la pelle si può rapidamente infettare e l’infezione trasmettersi all’interno. Spesso il soggetto necessita di un ricovero ospedaliero per controllare e sostenere i parametri generali.

Quando il Cortisone viene assunto per via sistemica

Il cortisone a volte viene prescritto per via sistemica, in compresse o fiale, per le stesse dermatiti in cui si usa per via topica , e a volte le due via di somministrazione vengono usate contemporaneamente.
Il cortisone sistemico induce gli stessi effetti negativi sulla cute e sulla dermatite già citati per la somministrazione topica accelerando i tempi in cui essi si manifestano.
Inoltre se il soggetto è in TSW e deve assumere cortisone sistemico per altri motivi ritorna subito nelle dipendenza e deve ricominciare il percorso di disassuefazione.

Come affrontare e superare l’abbandono del cortisone o Topical Steroid  Withdrawal ( TSW)

La sospensione dall’uso di cortisone provoca uno stato di sofferenza della pelle che ha vari gradi ma che può diventare anche drammatica e che è in parte proporzionata al periodo d’uso di cortisone e all’estensione di applicazione.
Aiutare i pazienti a superare il Rebound e la crisi d’astinenza deve essere un impegno del dermatologo quando capisce che si tratta di dipendenza da cortisone considerando che la Sindrome della pelle rossa può esplodere da un momento all’altro.

Come affrontare il Rebound e la crisi di astinenza durante il TSW

Dopo la sospensione del cortisone occorre attendere dai 7 ai 10 giorni prima dell’inizio della crisi e questo è spiegato dal fatto che la pelle trattiene il cortisone residuo e lo utilizza in questo lasso di tempo.

Quanto dura il Rebound e la crisi d’astinenza

Esiste una variabilità enorme dovuta a molti fattori come tipo di dermatite per cui si è usato il cortisone, potenza del cortisone utilizzato, estensione della sede d’applicazione , tempo di applicazione ecc. In generale  quasi mai meno di un mese  e a volte più di un anno.

Come assistere il paziente durante il TSW, l’assistenza a Rebound e crisi d’astinenza

Il primo impegno del dermatologo è quello di convincere il paziente ad andare incontro al Rebound e crisi d’astinenza facendogli capire che la strada del cortisone è pericolosa e conduce a guai maggiori e che terminate la crisi d’astinenza la dermatite potrà finalmente essere curata e mandata in remissione.
La regola del Rebound è che durante tutto il periodo di crisi acuta la pelle non tollera l’applicazione di alcun prodotto e ogni tentativo è seguito da un ulteriore peggioramento.
Un’altra regola è che occorre assolutamente bloccare di bagnare o lavare la parte con dermatite perchè in questa fase la pelle subisce stress anche dall’acqua semplice.
Per controllare almeno parzialmente i sintomi di prurito/bruciore, controllare l’essudazione e prevenire l’infezione si ricorre agli impacchi, solo umidi, a freddo con soluzione di Permanganato di Potassio
Se la dermatite è estesa la soluzione di Permanganato di Potassio vale come lavaggio a secco di tutto il corpo, testa compresa.

La fase essudativa

È la fase che compare alla sospensione del cortisone e che è caratterizzata da gemizio di goccioline di siero , liquido appiccicoso che esce dalla pelle. In questa fase, di durata variabile non prevedibile, si utilizzano gli impacchi solo umidi con la soluzione di Permanganato di potassio. Questo disinfettante oltre ad impedire l’infezione della pelle in questa delicata fase, ha azione astringente quindi limita l’essudazione fino a fermarla.

La fase di pelle rossa (RSS)

Terminata la fase essudativa subentra la fase della pelle rossa o Red Skin Syndrome in cui la pelle è completamente rossa e il paziente avverte bruciore calore e nel contempo freddo per la dispersione del calore a causa della pelle rossa.
In questa fase l’unico prodotto che ha dimostrato di essere tollerato ed aiutare il paziente verso la guarigione è l’Unguento PEG/ Allantoina.
PEG- Allantoina Unguento è nato come cicatrizzante per ulcere e ferite ma nell’esperienza DermaClub si è rilevato l’unico prodotto che può essere applicato e dare giovamento nel Rebound e crisi d’astinenza. Spesso nelle fasi più acute anche PEG Unguento non è tollerato ma basta far passare qualche giorno senza applicare alcun prodotto e poi riprovare e così via fino a che il prodotto non solo è tollerato ma anche apporta un beneficio.
Continuando con i lavaggi a secco e con PEG Unguento si riesce a far trascorrere il tempo necessario alla fine della crisi d’astinenza e quindi arrivare al momento che si può iniziare a trattare la dermatite con i prodotti non cortisonici che si sarebbero dovuti usare fin dall’inizio.